Fratura de fêmur proximal – tratamento

A fratura de fêmur proximal, principalmente em idosos, representa um sério problema devido às altas taxas de morbidade e mortalidade.

Com o aumento da expectativa média de vida da população, houve um aumento do número dos casos de fratura do fêmur, uma vez que acima de 60 anos deve-se à osteoporose e outras doenças associadas. Em jovens, a recorrência de fratura do fêmur também vêm aumentando devido a acidentes com trauma de alta energia.

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Tipos de fratura de fêmur proximal

A fratura de fêmur proximal na região do colo femoral predominam em mulheres idosas com osteoporose, em torno da oitava década de vida, com idade ligeiramente inferior às das fraturas transtrocanterianas, devido principalmente a queda ao solo.

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No adulto jovem são mais raras as fraturas isoladas do colo, normalmente associadas a fraturas diafisárias por trauma de alta energia. Em muitos casos a fratura pode passar despercebida e seu diagnóstico ser feito tardiamente.

Fratura do Colo do Fêmur

O tratamento das fraturas do colo é cirúrgico em quase 100% dos casos, salvo em raros casos de pacientes muito incapacitados e em estágio terminal.

Portanto, em pacientes de idade mais avançada ou nos mais jovens em que não se consegue uma adequada redução, ou fraturas há mais de 24 horas, minha experiência tem sido em excelentes resultados com aartroplastia do quadril.

Fratura da Cabeça do Fêmur

As fraturas da Cabeça Femoral são pouco frequentes e causadas por trauma de alta energia, sendo normalmente acidentes automobilísticos, mais especificamente pelo impacto do painel do veículo contra o joelho, com o quadril em posição de flexão e adução.

Quanto ao tratamento desta fratura de fêmur proximal, quando associada a luxação, está indicada a redução incruenta em caráter de urgência e posteriormente, com a realização de exames planeja-se o tratamento da fratura.

Fraturas Trocanterianas

As fraturas trocanterianas comprometem a região entre o grande e o pequeno trocanter. Acometem pacientes com idade mais avançada do que fraturas de colo, principalmente sexo feminino devido a maior incidência de osteoporose.

O padrão ouro de tratamento para esse tipo de fratura de fêmur é a fixação interna. A artroplastia do quadril é reservada para situações especiais. O objetivo do tratamento é a rápida estabilização com pouca espoliação ao paciente visando uma mobilização precoce.

Vale ressaltar que este tipo de fratura apresenta alta taxa de mortalidade, chegando a 36% no primeiro ano após fratura. A avaliação clínica revela impotência funcional, encurtamento e rotação externa do membro acometido, podendo haver a presença de hematoma.

O tratamento desta fratura de fêmur proximal é eminentemente cirúrgico, estando o tratamento conservador restrito apenas a pacientes com risco cirúrgico elevadíssimo e/ou em estágio terminal. O momento ideal da cirurgia depende do estado clínico do paciente, contudo sendo recomendável um prazo de 24 a 48h para a estabilização clínica.

Nas fraturas estáveis o padrão ouro é a placa e o parafuso deslizante, e nas fraturas instáveis a haste intramedular é o recomendado, lembrando que mesmo nas fraturas estáveis esta última permite uma carga precoce em relação a placa e parafuso deslizante além de menor risco de falência devido a maior vantagem biomecânica.

Fraturas SubTrocanterianas

As fraturas sub-trocanterianas correspondem a aproximadamente 15% dos casos de fratura de fêmur. São consequência de trauma de alta energia com alto índice de lesões associadas.

O diagnóstico clínico é de impotência funcional femoral, além de edema, dor e hematoma associado.

O tratamento desta fratura de fêmur proximal conservador não é recomendado, sendo o tratamento cirúrgico o método de eleição. Esta fratura é resolvida em até uma semana, buscando-se uma boa estabilização do paciente, devido ao elevado porte cirúrgico.

As chances de complicações também são elevadas, podendo ocorrer trombos venosa profunda, embolia pulmonar, perda de redução, pseudoartrose e consolidação viciosa dentre as mais comuns.

Portanto, a prática clínica mostra que uma fixação estável bem reduzida diminui o risco destas complicações.

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Orientações para fratura de fêmur

A fratura de fêmur proximal, tanto do colo do fêmur como da região transtrocanteriana, acomete mais o paciente o idoso. Acontece devido a maior tendência a acidentes doméstico nesta fase de vida decorrente de alterações degenerativas: como quedas de própria altura, diminuição da acuidade visual, diminuição de força muscular e reflexos (reação de defesa), pressão arterial lábil, doenças neurológicas, e a facilidade de fraturas pela presença de osteoporose, dentre outras causas. Nos pacientes jovens a principal causa está relacionada a traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos e ou moto ciclísticos dentre outras.

Os dois pontos básicos de atuação do leigo nesta entidade: fratura de fêmur proximal no idoso (fraturas transtrocantéricas e de colo femoral) são:

1. Prevenção de Quedas
2. Consciência do atendimento e tratamento ortopédico precoce

A queda é provocada por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano. Considerando-se queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando, durante o deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão. A queda pode ocorrer da própria altura, da maca/cama ou assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras, cadeira higiênica e vaso sanitário).

Prevenir quedas a longo prazo significa a rigor fazer profilaxia de doenças clínicas crônicas priorizando hábitos de vida saudável baseados em boa alimentação e atividades físicas de rotina.

Com relação aos fatores ambientais e organizacionais causadores de queda no domicílio, podem ser citados: pisos desnivelados, objetos largados no chão, presença de animais, calçados sem solados antiderrapantes e altura inadequada da cadeira e sem apoio para auxílio ao levantar e sentar.

Assim intervenções são necessárias na avaliação do risco de queda no domicílio como agendamento dos cuidados de higiene pessoal, revisão periódica da medicação, atenção aos calçados utilizados, atenção a incursões noturnas ao levantar da cama para ir ao banheiro ou cozinha e educação dos pacientes e familiares.

Esgotados esforços de prevenção e mesmo assim deparando-se com o acidente doméstico com o idoso, uma avaliação médica ortopédica precoce é essencial para um diagnóstico e tratamento adequado.

A confirmação da queda, identificação clínica de dor em quadril ou pelve associada à impotência e eventuais deformidades ou encurtamentos do membro acometido, indicam encaminhamento imediato para atendimento de emergência ortopédico com acionamento de atendimento domiciliar para remoção do indivíduo de preferência em ambulância.

O idoso que cai e não consegue andar ou claudica (manca) referindo dor na virilha ou na coxa, deve ser avaliado por um ortopedista. fratura de fêmur incompleta ou pouco desviada pode permitir a deambulação dando a falsa impressão de não ter tido consequências mais serias. Continuar andando pode completar e/ou desviar a fratura implicando em maior gravidade na lesão e ou tratamentos mais complexos e com maior risco.

No contexto do diagnóstico e tratamento precoce da fratura de fêmur pretende-se atingir o objetivo na abordagem médica destas fraturas que são:

• Cirurgia precoce, que inclui a fixação da fratura ou a substituição da articulação por uma prótese de quadril, dependendo da fratura.
• Fisioterapia e posição sentada o mais breve possível, a fim de trazer o idoso ao seu ambiente e rotina, evitando assim outras comorbidades como depressão, infecções oportunistas como urinaria e pneumonia, que são na maioria das vezes causa de complicações associadas a estas fraturas.
• Retorno ao convívio social

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