5 meios de tratamento da dor fêmoro-patelar e instabilidade no joelho

O tratamento da dor fêmoro-patelar é para corrigir a forma mais comum de dor no joelhol que é conhecida como Síndrome de Dor Femoropatelar (SDFP). Ocorre na região anterior (da frente) do joelho decorrente de instabilidade do joelho.

A síndrome de dor femoropatelar é uma condição muito comum tratada na ortopedia e fisioterapia. Uma vez que muitos corredores, atletas decrossfite levantadores de peso que se engajam em atividades como corrida e agachamento regularmente, dor no joelho é cada vez mais comum.

É importante o tratamento da dor fêmoro-patelar, pois quem tem a SDFP sabe como exercícios como agachamento profundo, afundo, corrida, ou atividades cotidianas como subir/descer escadas são bastante dolorosas ou o indivíduo as está evitando em virtude da dor.

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Qual a sintomatologia da SDFP?

• Usualmente se apresenta com um início gradual de dor anterior no joelho.
• Dor normalmente se apresenta ao redor ou abaixo da patela.
• Condição recalcitrante que pode persistir por muitos anos sem intervenção.
• Geralmente a dor se apresenta em movimentos que aumentam o estresse na articulação patelofemoral (agachar, subir escadas, escalar, correr, períodos prolongados sentado).
• 75% dos pacientes apresentam sensibilidade ao longo da patela.

Biomecânica da articulação femoro-patelar

A patela deslizando ao longo da fossa é frequentemente explicado como um trem (a patela) deslizando ao longo dos trilhos (fossa intercondilar).

À medida em que descemos em um agachamento (ou descemos escadas, ou em um afundo, etc.) a patela se encaixa na fossa intercondilar (trilho) e desliza para baixo no fêmur. Quando estendemos o joelho (na subida do agachamento) a patela desliza para cima sobre a fossa.

Um dos princípios do tratamento da dor fêmoro-patelar é que se não existe o alinhamento apropriado da patela na fossa o resultado é um aumento de estresse na articulação (principalmente na parte lateral) e dor. Isso é conhecido como mal alinhamento.

Dentro da articulação patelofemoral existem várias estruturas que podem se tornar irritadas com o mal alinhamento. Estas estruturas são:

• Prega sinovial infrapatelar.
• Coxim adiposo infrapatelar.
• Retináculo (medial ou lateral).
• Cápsula articular.
• Ligamentos patelofemorais.
• Osso subcondral (osso sob a cartilagem articular).
• Estresse prolongado na articulação pode levar ao aumento da degeneração da cartilagem.

Existe uma variedade de estruturas no joelho que podem ajudar no alinhamento da articulação femoropatelar. Algumas são conhecidas como “estruturas passivas” e algumas como “estruturas ativas”.

Biomecânica da articulação patelofemoral >

Estruturas passivas que estabilizam a articulação femoropatelar

• Alinhamento ósseo da patela e fossa intercondilar (uma fossa mais rasa aumenta o risco de subluxação patelar).
• Tendão patelar.
• Cápsula articular.
• Ligamento meniscopatelar medial.
• Retináculo medial.
• Ligamento patelofemoral medial.
• Ligamento patelofemoral lateral.
• Trato iliotibial.
• Retináculo lateral.

Estruturas ativas que estabilizam a articulação femoropatelar

• Quadríceps com ênfase especial no vasto medial oblíquo (VMO) ou as fibras oblíquas do vasto medial.
• Músculos da pata de ganso (semitendíneo, grácil e sartório).
• Bíceps femoral.

Outras articulações influenciando o joelho

O que ocorre na articulação do joelho (especificamente a trajetória patelar) é fortemente influenciado pelo pé (articulações subtalar e do médio pé), tornozelo (articulação talocrural) e quadril.

Quadril

O quadril é uma articulação muito grande com vários músculos fortes que influenciam diretamente a articulação patelofemoral. Os músculos glúteos inserem diretamente no fêmur (que, lembre-se, é parte da articulação patelofemoral).

A força e o controle destes músculos desempenham um papel direto no alinhamento e na trajetória da articulação patelofemoral, assim como no total destressque sofre com o movimento. O fortalecimento destes músculos também auxilia a eliminar a dor durante a SDFP.

Exercícios para fortalecimento e alongamento do quadril >

Pé e tornozelo

O tendão patelar se insere diretamente na tíbia (tendão patelar também se insere diretamente na patela). Movimento na articulação subtalar irá afetar a excursão patelar. Algumas das estruturas que auxiliam no controle do arco plantar são:

• Gastrocnêmio e sóleo.
• Tibial posterior.
• Flexor longo do hálux.
• Articulações subtalar e do médio pé.

Exercícios para fortalecimento do tornozelo e pé >

Tratamento da dor fêmoro-patelar

1. Modificar o treinamento e o estilo de vida

Para o tratamento da dor fêmoro-patelar temos de encontrar a dosagem apropriada de estresse para que o joelho se recupere. A razão pela qual uso a palavra “estresse” é porque não é somente o exercício que tem de ser dosado apropriadamente a fim de se livrar da dor.

Inicialmente, nossas atividades diárias têm de ser dosadas de acordo. Se você vai realizar um trabalho manual (mesmo que sedentário) e está regularmente tendo que subir escadas, ajoelhar-se ou sentar por períodos prolongados, você deve modificar algumas dessas atividades por um período de tempo até que possa fazê-las normalmente (sem dor).

Se você já está treinando (treino com pesos ou corrida) essas atividades terão de ser modificadas ou eliminadas temporariamente para respeitar a capacidade do joelho e permitir o progresso.

2. Aplicar cargas gradativas e construir a força muscular progressivamente.

A fim de aumentar lentamente o estresse na articulação patelofemoral, devemos ter em mente que aumentar a flexão do joelho e a contração do quadríceps aumentam diretamente esse estresse.

Os exercícios devem ser feitos pelo menos 3x/semana, por 3 meses (não é fixo, pode demorar mais dependendo da situação). Os exercícios são progressivos:

Fase 1:

3 séries de 10 repetições para cada exercício, por 4 semanas, indo para a fase 2.

Fase 2:

3 séries de 10 repetições para cada exercício, por 4 semanas, indo para a fase 3.

Fase 3:

3 séries de 10 repetições para cada exercício, por 4 semanas, progredindo para atividades mais intensas.

Cada uma dessas fases dura de 2-4 semanas e deveria durar o tanto quanto for necessário para progredir para a próxima fase com o mínimo de dor. Cada um reage de maneira diferente, com alguns necessitando mais tempo em determinada fase, outros menos, etc.

Uma vez que tenha progredido para estágios mais avançados de reabilitação (fase 3 e além), começaremos a pensar a respeito das demandas específicas das atividades para as quais se quer retornar.

Cada uma de determinadas atividades estressa o joelho de uma maneira única e a reabilitação deve refletir essas necessidades específicas. O corredor necessitará a introdução de exercícios pliométricos de baixo nível, que estresse o joelho de maneira similar à corrida, com uma ênfase na resistência. O levantador de peso olímpico terá de introduzir o agachamento com carga, lentamente aumentando a profundidade, carga e volume ao longo do tempo.

3. Se mover corretamente, aumentar a mobilidade e diminuir a dor com um trabalho de tecidos moles.

A rigidez nas estruturas laterais do quadril e quadríceps pode estar relacionada com o aumento da compressão na articulação patelofemoral e subsequentemente com a dor e é um ponto chave no tratamento da dor fêmoro-patelar.

Contraturas no quadril pelos testes físicos:
– Teste de Thomas
– Teste de Ober

Tratar com programa de reabilitação consiste de liberação miofascial e alongamentos.

Redução da mobilidade do tornozelo, principalmente da dorsiflexão que pode causar movimentos compensatórios no joelho e quadril durante a descida de um degrau.

• Colocar o hálux a 5 polegadas – aproximadamente 12 cm – da parede.
• Se o joelho toca na parede sem o calcanhar perder o contato com o solo e o arco plantar estiver mantido o teste é normal.
• O teste é falho se o calcanhar sair do solo, pé rodar para fora, arco plantar desabar.
• Obviamente o teste é falho se o joelho não tocar na parede.

Consertar qualquer padrão de movimento incorreto que observarmos durante as atividades atléticas. Esses podem ocorrer durante a corrida, exercícios de agilidade, exercícios de salto e aterrissagem, etc.

Corrigir valgo dinâmico do joelho >

Corrigir pronação excessiva do pé:

• Apoiar o peso na parte lateral do calcanhar, na base do 5° metatarso e na base do 1° metatarso.
• Tentar puxar o hálux na direção do calcanhar, na tentativa de “criar um arco plantar” ao recrutar os músculos intrínsecos do pé (“short foot”).
• Inicialmente fazer o exercício sentado, antes de fazê-lo em pé ou empregar a postura de “short foot” em outros exercício ou atividades).

4. Eliminar as influências psicológicas negativas

1. Identificar ansiedade e depressão e encaminhar para um trabalho especializado.
2. Identificar crenças negativas.
3. Educação do paciente.
4. Influenciar crenças e comportamentos positivos através do uso de técnicas de terapia cognitiva comportamental.
5. Melhorar a saúde mental através de estratégias comportamentais.

Algumas condições que estão ligadas à Síndrome de Dor Femoropatelar (SDFP) são a ansiedade e depressão. Obviamente estão ligadas ao estresse. Sabemos que o estresse crônico aumenta os níveis de cortisol e torna nosso sistema mais sensível.

Para a redução do estresse pode ajudar dormir 7-8h por noite, ter uma ajuda de um profissional de saúde mental, exercícios regulares, acupuntura e iniciar uma prática de meditação.

5. Normalizar o Índice de Massa Corporal (IMC)

Quanto mais peso você carrega em uma base regular, maior o estresse nos joelhos. Uma nutrição adequada e um programa de exercícios podem ajudar.

Quanto de dor devemos aceitar no tratamento da dor fêmoro-patelar?

Trabalhar com pequenos níveis de dor pode ser benéfico no auxílio da reabilitação plena:

• A dor deve ser mínima, até 3/10 (3 em uma escala de dor que vai de 0 – 10).
• Os níveis de dor devem voltar ao parâmetro inicial após o exercício e no dia seguinte.
• A dor e a função devem melhorar em uma base semanal e mensal.

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