Lesão cartilaginosa no joelho

Lesão Cartilaginosa ou osteocondral

A lesão cartilaginosa, no momento de sua ocorrência, libera mediadores inflamatórios dentro da articulação, que iniciam ciclo vicioso de morte celular e liberação de mediadores nocivos que resulta na redução da profundidade articular. Havendo perda estrutural, haverá, invariavelmente, distribuição anormal de peso entre os ossos, que resultará em deformidades, dor e limitação de movimento, processo também conhecido como osteoartrose.

Isso, sem dúvida, leva a limitações importantes para atividade física.

É chamada de lesão osteocondral quando envolve também o osso, atingindo toda a espessura da cartilagem.

Sobre as lesões osteocondrais >

Infelizmente, a cartilagem articular lesada tem baixíssimo potencial de cicatrização. As lesões na cartilagem do joelho são difíceis de tratar dada a sua reduzida capacidade de regeneração e dado a sobrecarga exigida para a articulação do joelho, submetida constantemente a inúmeros esforços.

Isso se deve às propriedades histológicas do tecido cartilaginoso que, ao contrário da maioria dos tecidos do corpo, possui pouquíssimas células (hipocelularidade), não possui vasos sanguíneos (avascularidade), é aneural, ou seja, não possui terminações nervosas e é riquíssimo em água. Consequentemente, uma vez lesada, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de reparo quase nula.

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Classificação da lesão cartilaginosa

Classificamos o defeito condral ou lesão cartilaginosa no joelho quanto à sua localização, profundidade (superficial ou profundo) e diâmetro, atinge ou não o osso (osteocondral). O tamanho da lesão e o local de sua ocorrência são fatores que influenciarão nos sintomas, que o paciente desenvolverá.

Um defeito cartilaginoso de 3 mm em uma área que não suporta peso tem, obviamente, melhor prognóstico que um defeito de 1,5 mm em local de suporte de peso, por exemplo, na área de contato entre o fêmur e a tíbia.

Gradação

As lesões da cartilagem podem ser divididas em 4 graus de acordo com sua profundidade:

• Grau 1: Lesão superficial
• Grau 2: Lesão parcial acometendo até no máximo 50% da espessura da cartilagem
• Grau 3: Lesão parcial acometendo mais de 50% da cartilagem sem acometer o osso subcondral (osso que fica logo abaixo da cartilagem)
• Grau 4: Lesão total com acometimento do osso abaixo da cartilagem.

Cartilagem do Joelho

A cartilagem do joelho é o tecido que “recobre” a articulação e tem a função de permitir o deslizamento suave entre os ossos da articulação. A cartilagem, semelhante a borracha, que reveste as superfícies articulares dos ossos longos, e que permitem a absorção dos impactos resultantes da marcha,corridaousaltos.

A cartilagem do joelho é especializada em sustentar o peso do corpo, evitando o atrito e o desgaste do joelho.

A cartilagem hialina das articulações é um tecido muito especializado, que não pode ter vasos sanguíneos ou nervos, pois tem de ser lisa e ao mesmo tempo, poder ser comprimida e esticada, para reduzir o atrito e permitido o movimento das articulações fluído e indolor, sem causas lesões da cartilagem. A nutrição da cartilagem do joelho é essencialmente feita pelo líquido sinovial da própria articulação que lubrifica o joelho como um todo.

No joelho ela recobre o fêmur, a tíbia e a patela podendo ter de 2 a 5 mm de espessura. Infelizmente a cartilagem não tem boa irrigação sanguínea e suas células, chamadas condrócitos, tem baixa capacidade de multiplicação e cicatrização. Estas características fazem com que a cartilagem tenha baixo potencial de cicatrização, ou seja, suas lesões dificilmente curam sozinhas.

Desenvolvimento da lesão cartilaginosa

Fatores de risco para as lesões na cartilagem do joelho

O trauma é o mecanismo mais comum de lesão, principalmente nas lesões osteocondrais, mas esta também pode resultar de esforços repetidos.

As forças rotacionais que ocorrem num trauma direto são as mais frequentemente envolvidas na lesão da cartilagem articular. As lesões osteocondrais são mais comuns nos adolescentes.

A cartilagem articular apresenta escassa capacidade de se regenerar, razão pela qual estas lesões conduzem à formação de tecido cicatricial, deficiente em colágeno e com menor capacidade de suportar carga. Esta deterioração pode progredir para um quadro de dor crônica e perda de função, e causar um início precoce de osteoartrite.

Sobre a osteoartrite no joelho >

Microtraumas de repetição

O mau uso da articulação e o treino exagerado sem a devida recuperação, associado a fatores hereditários, vão gradativamente causando fissuras e destruição da cartilagem, gerando reação inflamatória crônica, podendo levar à condropatia do joelho, por exemplo, e evoluir para artrose.

Traumas agudos

Traumas agudos, como entorses e contusões das articulações, extremamente comuns em esportes de contato. Neste caso, pode haver um arrancamento de um pedaço de cartilagem, gerando as crateras. Estas lesões podem ou não estarem ligadas a lesões de outras estruturas, como lesões ligamentares – ligamento cruzado anterior, ligamento tibiofibular anterior – ou meniscos.

Um mecanismo muito comum no joelho, é quando a patela luxa (sai fora do seu trilho), arrancando um fragmento de osso e cartilagem (osteocondral) da porção lateral (externa) do côndilo femoral lateral.

Pode ocorrer em qualquer outra articulação, sendo bastante comum a lesão osteocondral do tálus, após entorses de tornozelo.

Quando estas lesões focais na cartilagem ocorrem, temos a lesão da cartilagem propriamente dita, que também são chamadas de lesão cartilaginosa (condral) ou lesão osteocondral quando atinge também o osso subjacente.

Crianças e adolescentes

Em crianças e adolescentes, através de mecanismos ainda não bem esclarecidos pela ciência, gerando as chamadasosteocondrites dissecantes.

Sintomas da lesão cartilaginosa

Tipicamente, os sintomas da lesão cartilaginosa incluem:

• Dor na articulação– tanto no repouso, quanto durante o movimento;
• Inchaço – a lesão da cartilagem gera reação inflamatória exuberante e a membrana que recobre a articulação, também chamada de sinovial responde com o aumento do volume de líquido, bem conhecido no joelho, que chamamos de derrame articular (popularmente chamado de “água no joelho”);
• Rigidez;
• Estalidos;
• Bloqueio articular– incapacidade de dobrar e esticar;
• Atrofia dos músculos – ocorre como um mecanismo de defesa frente a doença articular;
• Incapacidade de realização de tarefas diárias;
• Sensação de agravo diário– fadiga muscular e inchaço ao final do dia.

Uma vez que as cartilagens articulares não são vascularizadas, nem apresentam estruturas nervosas, a dor não é um sintoma comum. Contudo, alguns doentes podem referir dor em repouso, que é agravada por exercícios que impliquem carga.

Os sintomas mais comuns da lesão da cartilagem do joelho são a dor no joelho, o inchaço e crepitação (estalos ou ruídos) no joelho, podendo também acontecer o chamado bloqueio articular quando um fragmento de cartilagem se desloca e fica preso no meio do joelho.

A dor aparece continuamente quando a lesão é muito extensa e atinge o osso subcondral, ou seja, quando torna-se uma lesão osteocondral.

Se estas lesões na cartilagem persistirem muito tempo, ocorre fraqueza do joelho relacionada com perda de massa muscular e pela instabilidade dos ligamentos adjacentes.

Se um dos fragmentos da cartilagem se soltar pode bloquear o movimento da articulação. Em alguns casos, ocorre um derrame.

A palpação do joelho é dolorosa e a dor é induzida por movimentos ativos e passivos. Se o joelho estiver instável, esses movimentos originam uma crepitação.

Tratamento das lesões na cartilagem do joelho e osteocondrais

Como a cartilagem do joelho tem uma capacidade regenerativa muito pequena, dificulta muito o tratamento.

Nas lesões leves

Indicado que o paciente se mantenha no peso considerado ideal para suas características físicas; evite, diminua ou modifique as atividades de impacto e o treino das suas atividades esportivas. É muito importante a orientação do ortopedista na modificação do treino das atividades esportivas visando que o paciente continue praticando suas atividades sobrecarregando o mínimo possível sua cartilagem.

Também é necessária a realização de exercícios específicos para fortalecer a musculatura do joelho sem sobrecarregar a cartilagem, daí a importância na orientação do médico para que o fortalecimento seja realizado de maneira adequada. O equilíbrio muscular é muito importante e deve ser alcançado balanceando-se fortalecimento e alongamento. Modernas medicações para cartilagem, analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia específica são indicados para aliviar a dor e deixar a região mais resistente e protegida.

O tratamento conservador baseia-se no descanso, na aplicação de gelo durante 20 minutos a cada 4-6h, nas primeiras 48 horas após a lesão, na compressão com uma ligadura elástica e elevação da perna acima do nível do coração.

O uso de anti-inflamatórios ou a injeção de corticóides no local afetado são complementos importantes do tratamento.

Quando a dor e a inflamação desaparecem, é importante aumentar a força e a amplitude de movimentos do joelho, de modo a estimular o potencial de cicatrização da cartilagem articular. Esse objetivo consegue-se mediante a realização de movimentos passivos que estimulam o movimento do líquido sinovial, com melhor difusão de nutrientes para a cartilagem afetada, e que reduzem a formação de tecido cicatricial a nível da articulação.

Nas lesões graves

Indicado infiltração, onde medicamentos especiais são injetados dentro do joelho, podem amenizar a dor e diminuir o atrito articular, bem como proteger a cartilagem e desacelerar a velocidade do desgaste. Quando indicadas, as mesmas são realizadas após aplicação de anestésico, com o mínimo de desconforto para o paciente. Saiba mais aqui >

O tratamento cirúrgico depende das características do paciente e das características da lesão. É utilizada a técnica que apresenta as maiores taxas de bons resultados de acordo com as características do paciente e da lesão, conforme mencionado e avaliado pelo cirurgião.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico depende das características do paciente e das características da lesão. Saiba mais aqui >

As técnicas cirúrgicas para tratamento da lesão da cartilagem articular vem sofrendo constante evolução e otimização sendo importante a oferta das opções mais modernas pelo médico ortopedista que deve manter-se sempre atualizado.

O diagnóstico aqui pode ser tardio, porque os sintomas nem sempre são muito evidentes, e os pacientes não se recordam de nenhum trauma significativo.

Quando as lesões são recentes, deve-se aguardar algum tempo para avaliar a evolução da cartilagem e para verificar se ocorrem ou não sintomas.

Se a dor se mantém após a fase inicial, a cirurgia permite uma melhor recuperação e não deve ser adiada.

A cirurgia está indicada em lesões mais extensas ou sintomáticas (osteocondral) e envolvem o desbridamento da cartilagem, o uso de enxertos ou a microperfuração e colocação de membranas que estimulam a regeneração da cartilagem.

A recuperação deste tipo de lesão é melhor quando a sua dimensão é menor do que 2 cm, quando os sintomas duram há menos de 18 meses antes da cirurgia, se não ocorreu nenhuma cirurgia anterior, em pacientes mais jovens e ativos.

No decorrer dos anos, muitas técnicas cirúrgicas que estimulam a cicatrização e o reparo da cartilagem articular foram desenvolvidas, mas nenhuma se mostrou até hoje 100% eficaz. Falaremos mais especificamente do joelho, que tem mais desenvolvimento, podendo ser utilizadas em outras articulações também. Existem várias opções que dependem do tamanho e do local da lesão, além das características do paciente. Entre as principais temos:

Infiltração articular com ácido hialurônico

Acreditava-se que seu efeito seria puramente hidráulico. Ou seja, aumentando a superfície de contato cartilaginosa e assim reduzindo a pressão articular.

Só que esta técnica também possui efeito biológico, que inclui a redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pelo desencadeamento da cascata inflamatória que causa destruição articular da lesão cartilaginosa (podendo levar a artrose) e ação direta sobre receptores de dor articular, causando analgesia prolongada.

>>> Saiba mais sobre a viscossuplementação com ácido hialurônico >>>

Condroplastia

Regularização da lesão, ou seja, aparamento do entorno da lesão cartilaginosa.

Microperfurações

São realizados pequenos orifícios no osso exposto com o objetivo de estimular pequeno sangramento local e a formação do tecido cicatricial fibrocartilaginoso no local da lesão cartilaginosa.

As perfurações múltiplas causam sangramento e, consequente cicatrização. Nesta técnica, o defeito cartilaginoso é preenchido por fibrocartilagem, rica em fibras colágenas tipo I, com propriedades biomecânicas diferentes da cartilagem hialina articular. Atualmente, existe uma tendência em se indicar o procedimento em pacientes com idade acima de 40 anos, com múltiplas lesões, ou atletas de alta demanda com lesões pequenas, menores que 1 cm².

Biomembrana

O intuito é criar uma proteção para que as células que migrarem das perfurações ósseas não se difundam para dentro do fluido sinovial e também serve para protegê-las do impacto mecânico. Durante o procedimento, o cirurgião aborda o defeito cartilaginoso por via aberta, realiza as microfraturas, insere a biomembrana, e a costura em suas bordas.

A técnica possui a desvantagem de ser realizada por técnica aberta para tratamento da lesão cartilaginosa, sendo, portanto mais agressiva e consequentemente maior tempo de reabilitação pós-operatória. Está ligada à produção de tecido cartilaginoso de melhor qualidade.

Transplante de condrócitos

Células da cartilagem são retiradas, cultivadas em laboratório e reimplantadas no defeito. Em desuso, pois a cartilagem formada não tem boa qualidade.

Cartilagem sintética

Material de baixo atrito, colocado no local da lesão. Não é mais utilizada, ineficaz.

Trata-se da retirada de parte do osso e cartilagem de um doador e colocação dessa peça no paciente receptor. É uma técnicas que envolvem o transplante de tecido cartilaginoso. São conhecidos como transplante ostocondral e mosaicoplastia. A primeira técnica envolve a retirada de um bloco de tecido cartilaginoso junto a tecido ósseo e inserção direta no defeito articular e a segunda envolve processo semelhante, porém com inserção através de paliçadas. São procedimentos indicados para pacientes jovens, com grandes defeitos de lesão cartilaginosa (1 a 4 cm²).

Transplante de autoenxerto osteocondral

No transplante de auto-enxerto osteocondral, a cartilagem é transferida de uma parte da articulação para outra. Tecido de cartilagem saudável – um enxerto – é retirado de uma área do osso que não carrega peso (não-carga). O enxerto é tomado como um tampão cilíndrico de cartilagem e osso subcondral. É então combinado com a área de superfície do defeito e impactado no lugar. Isso deixa uma superfície de cartilagem lisa na articulação. O auto-enxerto osteocondral é usado para defeitos menores de lesão cartilaginosa. Isto é porque o tecido saudável do enxerto pode somente ser tomado de uma área limitada da mesma junção. Pode ser feito por vídeo artroscopia.

Transplante de aloenxerto osteocondral

Se uma lesão cartilaginosa é muito grande para um auto-enxerto, um aloenxerto pode ser considerado. Um aloenxerto é um enxerto de osso e cartilagem retirado de um doador (transplante). Um aloenxerto é tipicamente maior do que um auto-enxerto. Pode ser moldado para ajustar o contorno exato do defeito.Os aloenxertos são tipicamente feitos através de uma cirurgia aberta e é indicado principalmente para pacientes jovens com lesão grande de cartilagem. Precisa de um banco de capitação, preparo e manutenção dos tecidos, que é muito limitado no mundo.

Osteotomia

Quando a lesão cartilaginosa do joelho ocorre por desgaste de apenas um dos lados do joelho e há o desvio do eixo do membro inferior, a cirurgia indicada é a osteotomia varizante para joelho valgo (em “X”) ou valgizante para joelho varo (em “O”). Esta técnica é geralmente indicada em pacientes abaixo dos 60 anos e tem como objetivo diminuir a pressão no lado desgastado do joelho, aliviando a dor do paciente. Ela pode ser associada à cirurgia de artroscopia do joelho para “lavagem” da articulação ou para tratamento da lesão da cartilagem do joelho. Em pacientes acima dos 60 anos, pode ser indicada a prótese unicompartimental do joelho, onde o lado acometido do joelho é substituído por um conjunto de peças metálicas e plásticas que terão a função da cartilagem.

Prótese total do joelho

A partir do momento em que a lesão cartilaginosa do joelho está avançado e ocorre em toda a articulação (o chamado “osso com osso”), a cirurgia indicada é a prótese total do joelho que é o recapeamento da cartilagem desgastada com substituição por peças metálicas no fêmur e na tíbia interpostas por um plástico de alta resistência (polietileno).

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