Ligamento anterolateral do joelho

A suspeita da existência do Ligamento anterolateral (LAL) foi divulgada pela primeira vez pelo cirurgião francês Paul Segond em 1879. Em 2013, dois médicos belgas comprovaram anatomicamente a existência deste ligamento e sua importante função de evitar a rotação interna da tíbia, auxiliando o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) na estabilização rotacional do joelho.

O Ligamento anterolateral é uma fita de tecido localizada fora da articulação (extra-articular) do joelho e que conecta o fêmur à tíbia no nível do joelho no seu aspecto ântero-lateral. Quando lesionado em conjunto com o Ligamento Cruzado Anterior, parece haver um aumento da perda (“folga”) do controle de rotação do joelho.

A lesão do Ligamento anterolateral pode ser visualizada em exame de ressonância magnética, principalmente nas sequências ponderadas em T2 em corte coronal. Geralmente as lesões são vistas com descontinuidade de fibras ou edema periligamentar, são mais frequentes na porção distal do ligamento.

Contudo, a lesão do LAL é difícil de diagnosticar de forma consistente nas sequências padrão de ressonância magnética, podem eventualmente ser necessárias sequências especiais. Atualmente a ressonância só funciona como um adjuvante na identificação e na tomada de decisão clínica frente à lesão do LAL.

Anatomia do ligamento anterolateral

Ele é descrito como uma estrutura triangular na topografia anterolateral do joelho e encontrado profundamente ao trato iliotibial. Mede entre 34 e 59 mm de comprimento e cerca de 2 mm de espessura no homem e 1 mm na mulher. Sua origem é perto do epicôndilo lateral no fêmur e a inserção entre o tubérculo de Gerdy e a fíbula, com uma expansão para o menisco lateral.

Estudos biomecânicos mostraram que o ligamento anterolateral é um importante estabilizador contra a rotação tibial anterolateral e afeta o pivot shift na falha do LCA. Em média, o LCA tem 11 mm de espessura.19 Mesmo tendo apenas entre 10 a 20% da espessura do LCA, o LAL comporta-se como um grande estabilizador secundário rotacional. O mecanismo de lesão do LAL combinado com a lesão do LCA é semelhante ao mecanismo da lesão isolada do LCA.

Sua origem femoral está em média a 3 mm posterior e proximal ao epicôndilo lateral. Sua saída na tíbia será a meio caminho entre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula 9 a 13 mm distal da superfície do planalto tibial lateral, ponto anatômico do LAL.

Indicações de Reconstrução do LAL do Joelho

As principais indicações cirúrgicas descritas para a reconstrução combinada do LCA + Ligamento AnteroLateral são: revisão do LCA,
exame físico com pivot shift grau 2 ou 3, prática de esporte com mecanismo salto e/ou rotação (futebol, vôlei, basquete, lutas, etc), lesão crônica do LCA, idade menor que 25 anos e sinal radiológico de afundamento do côndilo femoral lateral.

Indubitavelmente, a cirurgia de revisão do LCA é um desafio técnico para o cirurgião de joelho e representa uma aflição para o paciente, o qual sempre fica apreensivo quanto ao seu retorno às atividades anteriores à lesão. Dentre as condições que aumentam o risco de rerruptura do LCA podemos citar a prática de esporte com mecanismo depivot e/ou de alto nível. Além disso, quanto mais jovem é o paciente que apresenta a lesão do LCA, mais risco de rerruptura ele tem.

Principais técnicas utilizadas na reconstrução do ligamento anterolateral

O joelho é colocado em 30° de flexão para fixação do LCA e entre 45° a 60° para a fixação do LAL com parafusos de interferência 2 mm maiores do que os túneis perfurados, ambos pela mesma incisão anteromedial. Podem‐se amarrar as suturas dos enxertos para reforçar a fixação.

Reconstrução do Ligamento Anterolateral com enxerto de grácil

São realizados túneis ósseos nos locais onde esse ligamento se fixa no fêmur e na tíbia (um único túnel no fêmur e dois túneis na tíbia). O enxerto é passado do fêmur em direção à tíbia e fixado ao osso com dispositivos de fixação variados como parafusos de interferência ou âncoras.

Reforço ou tenodese da fáscia lata na reconstrução do ligamento anterolateral

Retira-se uma fita de 1cm de largura da fáscia lata (que é um tendão localizado na parte externa do joelho), preservando somente sua inserção da tíbia. Essa fita de tecido é fixada no fêmur no ponto de inserção do Ligamento anterolateral com um parafuso ou uma âncora.

Pós-operatório da reconstrução do LAL

A reabilitação pós‐operatória segue o protocolo para reconstrução de LCA com flexores.

Referências:

• Reconstrução dos ligamentos cruzado anterior e anterolateral com flexores enlaçado

• Indicações cirúrgicas para reconstrução do ligamento cruzado anterior combinada com tenodese extra-articular lateral ou reconstrução do ligamento anterolateral

• Anatomy of the anterolateral ligament of the knee

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